『LIFETIME HOTEL』リクエスト＆プレゼント応募

アンケート・応募

『LIFETIME HOTEL』へのリクエスト＆プレゼント応募は以下の項目をご入力ください。

2015 年 10 月 30 日 13:00 ~ 3000 年 1 月 1 日 00:00

姓 ※必須

名 ※必須

姓（かな）

名（かな）

メールアドレス ※必須

性別 ※必須

郵便番号

都道府県

市区町村

それ以降の住所

マンション等

電話番号

ラジオネーム ※必須

ラジオでご紹介させていただく場合の「お住まい」と「お名前」をご記入ください。
例）大阪市浪速区のハチさん

曲名

ア－ティスト名

年齢 ※必須

メッセージ

DJへのメッセージや希望プレゼント名などをお書きください。